38 millions d’euros de fraudes à l’Assurance Maladie détectées et stoppées en 2024 dans le Grand-Est

En 2024, les organismes d’Assurance Maladie du Grand Est ont détecté et stoppé 38 millions d’euros de fraudes. Soit 6,8 millions d’euros de plus que l’année précédente.

Ces fraudes étaient le fait aussi bien d’assurés sociaux (34% des cas en 2024), de professionnels de santé, de fournisseurs de biens médicaux ou transporteurs sanitaires, que d’établissements de santé. Cette forte augmentation n’est pas nécessairement le signe de l’augmentation des pratiques frauduleuses. Elle reflète surtout les résultats de la stratégie de lutte développée par l’Assurance Maladie : sensibilisation et prévention, développement et ciblage des contrôles, implication de tous les acteurs des organismes, renforcement des équipes spécialisées, nouvelles technologies… Exemple de cette efficacité : plus de la moitié (56%) des fraudes détectées dans le Grand Est en 2024 ont été stoppées avant que les montants ne soient payés par l’Assurance Maladie.

Cette stratégie s’accompagne de fermeté en matière de sanctions. En 2024, dans le Grand Est 66% des fraudes détectés ont fait l’objet -en plus de la récupération des sommes indûment perçues- de suites contentieuses, c’est-à-dire d’une procédure de sanction. Ces suites peuvent être une pénalité financière prononcée par la CPAM, une plainte pénale (ou signalement au procureur) ou auprès d’un ordre professionnel comme l’Ordre des médecins, une procédure de déconventionnement. L’efficacité de la lutte contre la fraude bénéficie des partenariats avec d’autres administrations et services publics. Outre les coopérations au sein des Codaf (Comités opérationnels départementaux antifraude) pilotés par les préfets et procureurs de la République, les échanges d’informations directs et les signalements se sont développés entre les CPAM et leurs partenaires (ARS, Caf, Urssaf, MSA…), mais aussi avec les parquets et les services d’enquête. Les organismes d’assurance maladie coopèrent également avec des offices centraux (tels que l’Office central de lutte contre les atteintes à l’environnement et à la santé publique, OCLAESP, ou l’Office central de lutte contre le travail illégal, OCTLI) souvent sur des fraudes d’envergure (trafics de médicaments, fraudes en ligne…).

Nouveauté 2024 : un service pour lutter contre les fausses ordonnances

Face à la progression des falsifications d’ordonnances (liée pour partie à des trafics de médicaments), un service en ligne sécurisé a été déployé en août 2024. Lorsqu’un pharmacien suspecte qu’une ordonnance qu’on lui présente est fausse, il peut vérifier si elle a déjà été identifiée comme frauduleuse n’importe où en France auparavant, ou la signaler à sa caisse d’assurance maladie. Dès les premiers mois, grâce à l’engagement des pharmaciens d’officine (et des prescripteurs qui contribuent à l’authentification), plusieurs centaines d’ordonnances frauduleuses ont été enregistrées dans ce service pour le seul Grand Est (400 à fin décembre 2024). Ce dispositif permet aussi de suivre les tendances et d’avoir une vision plus précise des médicaments faisant l’objet de fausses prescriptions (comme certains anti-diabétiques, fréquemment détournés, qu’on retrouve parmi les produits pour lesquels des ordonnances frauduleuses sont le plus souvent signalées dans notre région)

Dans la Marne

Pour le seul département de la Marne, 41 plaintes pénales ou signalements au procureur ont été déposés en 2024. Au terme de ces procédures, outre le remboursement du préjudice à l’Assurance Maladie, les fraudeurs risquent de lourdes amendes, voire des peines de prison. La caisse primaire de la Marne a aussi prononcé 38 pénalités financières (sanction qui s’apparente à une amende) allant de 400 euros à 60 000 euros. Soit 287 312 euros de pénalités prononcées en tout en 2024 dans la Marne (contre 16 800 euros en 2023). Les fraudeurs sanctionnés étaient aussi bien des assurés sociaux que des offreurs de soins (professionnels de santé notamment).